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La Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) a publié son dernier bilan qui fait le point sur la lutte contre la fraude en matière d’assurance maladie.  

Le montant des fraudes détectées est croissant : 253 millions d’euros en 2016 pour la seule branche maladie, soit une progression de  5,4% par rapport à 2015 souligne la DNLF. Un chiffre cohérent avec l’augmentation globale des fraudes aux prestations sociales constatées en 2016 : 664 millions d’euros, soit une croissance de +7,6 % par rapport au bilan 2015.

En juin 2017, lorsqu’elle a certifié les comptes 2016 de la Sécurité sociale, la Cour des comptes a de son côté rappelé l’impérative nécessité pour la branche maladie de renforcer les contrôles pour mieux lutter contre la fraude. « Les principaux risques de fraude ne sont pas suffisamment analysés et les programmes de contrôle ont une efficacité très limitée », a souligné la Cour des comptes.

Focus sur l’obtention et le renouvellement de droits

La Cour des comptes préconise notamment un meilleur contrôle dans le temps des assurés en affection longue durée (ALD) afin de s’assurer que l’exonération du ticket modérateur dont ils bénéficient est toujours justifiée. Les demandes d’aide médicale d’État (AME), destinée à permettre l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière et la demande d’ouverture des droits à la  protection universelle maladie (PUMA), qui permet aux personnes majeures sans activité professionnelle d’être prises en charge pour leurs frais de santé, à condition de résider en France de manière stable et régulière, reposent sur des éléments déclaratifs qui gagneraient à être vérifiés plus méthodiquement, souligne en outre la Cour des comptes. « Le renforcement prévu des contrôles sur les conditions d’ouverture des droits reste très largement à mettre en œuvre », résument les sages. En effet d’après les chiffres publiés par la DNLF, les fraudes relatives à la gestion des droits, qu’il s’agisse d’une obtention ou d’un renouvellement, ont  connu une très forte progression +16,9%, en passant de 7,8 millions d’euros à 9,1 millions d’euros.

Un meilleur contrôle des indemnités journalières

Les sages pointent également les versements d’indemnités journalières maladie et maternité. Les contrôles ponctuels effectués pat la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) permettent en effet de conclure à un pourcentage d’erreur correspondant à 3% des règlements, soit 392 millions versés indument. Pour la DNLF, plus du tiers des fraudes aux prestations en espèces, soit 30,9 millions d’euros, correspondent à des fraudes administratives aux indemnités journalières, totalisant un montant de préjudice qui s’élève à 10,7 millions d’euros en 2016. Le solde correspond à des fraudes en matière de rentes pour accidents du travail et de pensions d’invalidité. Les fraudes en matière d’indemnité journalière peuvent correspondre à une falsification des avis d’arrêt de travail d’une absence du domicile pendant les heures de présence obligatoire lors d’un arrêt de travail, ou encore de l’exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant la période d’arrêt.

La responsabilité des professionnels de santé épinglée

Les prestations en nature, c’est-à-dire le remboursement des soins de ville hors médicaments, concentre les fraudes les plus importantes : 90,4 millions d’euros, soit une hausse de 9,3%. A cet égard, les contrôles des professionnels de santé sont également jugés insuffisants pour la Cour des comptes, même si la CNAM organise des programmes nationaux de contrôles ciblés sur certaines professions comme les infirmiers, les pharmaciens ou encore les kinésithérapeutes qui permettent de détecter plusieurs millions d’euros facturés à tort.

La DNLF pointe la responsabilité des professionnels de santé, transporteurs et fournisseurs en matière de fraude, puisqu’ils génèrent à eux seuls quelques 102,9 millions d’euros de fraude détectée en 2016, ce qui correspond à la majeure partie du préjudice en matière de prestations en nature. Il peut s’agir de prestations fictives, de facturations multiples frauduleuses, de fraudes en matière de nomenclature ou encore de facturations non conformes à la délivrance.

Le poids des sanctions

En 2016, 7 466 actions contentieuses en 2016 contre 6 691 en 2015, soit une progression de +11%. 3 220 pénalités financières ont été prononcées pour un total de 7,3 millions d’euros et  2 661 avertissements  ont été adressés. 922 plaintes pénales  ont été déposées pour un total de 48,7 millions d’euros de demandes de réparation. 271 condamnations ont été prononcées dont 194 comportant une peine de prison. Les condamnations financières prononcées s’élèvent à 18,7 millions d’euros. Et 255 plaintes ordinales ont été déposées visant des professionnels de santé. 85% des décisions prononcées  par ces ordres professionnels correspondent à des interdictions d’exercice d’une durée comprise entre « un et six mois », le plus souvent accompagnées d’une mesure de sursis partiel.